Главная • Эндокринология • Диагностика гипогликемии

Диагностика гипогликемии

Подход к диагностике

Как распознать гипогликемию? Подход к диагностике зависит от того, поступил ли больной с симптомами нарушения ЦНС или у него имеются адренергические симптомы. В любом случае для установления диагноза необходимо найти связь между появлением симптомов и аномально низким уровнем глюкозы в плазме, а также показать, что при повышении этого уровня симптомы исчезают.

Уровень глюкозы в плазме, при котором возникают симптомы, у разных больных и в разных физиологических состояниях неодинаков. Аномально низкой концентрацию глюкозы в плазме обычно называют тогда, когда она не достигает 50 мг% у мужчин или 45 мг% у женщин (т.е. оказывается ниже нижней границы у здоровых мужчин и женщин после голодания в течение 72 ч) и 40 мг% у детей (см. также о метаболических нарушениях у новорожденных). В большинстве случаев гипогликемия встречается у лиц, получающих инсулин или препараты сульфанилмочевины, или после приема алкоголя. В этих случаях диагностика, как правило, не составляет труда.

Что делать при нарушении сознания

У любого больного с нарушениями сознания (или судорогами неизвестной этиологии) необходимо определять содержание глюкозы в крови с помощью тест-полосок, используя для этого каплю из пробы крови, взятой из иглы перед началом внутривенной инфузии жидкости. Если обнаруживается аномально низкий уровень глюкозы, сразу же начинают вводить глюкозу (о лечении см. ниже). Быстрое смягчение симптомов со стороны ЦНС (наблюдаемое у большинства больных) при повышении уровня глюкозы в крови подтверждает диагноз гипогликемии натощак или лекарственной гипогликемии. Часть первоначальной пробы крови следует сохранить в виде замороженной плазмы для определения исходных концентраций инсулина, проинсулина и С-пептида или - при необходимости - для выявления в крови каких-либо соединений, послуживших причиной гипогликемии. Нужно определять также рН крови и содержание в ней лактата и с помощью тест-полосок проверять содержание кетоновых тел в плазме.

Анамнез

Часто вероятную причину гипогликемии удается установить уже с самого начала (запах алкоголя изо рта, применение сахаропонижающих средств в анамнезе, признаки обширного поражения печени или почек, присутствие крупной опухоли в забрюшинном пространстве или в грудной полости, а также существование врожденных причин гипогликемии натощак).

У больных с инсулиносекретирующими опухолями поджелудочной железы (инсулиномы, островковоклеточные карциномы) повышенному уровню инсулина обычно сопутствуют повышенные уровни проинсулина и С-пептида. У больных, получающих препараты сульфанилмочевины, тоже следует ожидать повышения уровня С-пептида, но в этом случае в крови должны присутствовать и значительные количества препарата.

С-пептид

У лиц с гипогликемией, вызванной инъекциями экзогенного инсулина (обычно это работники здравоохранения или члены семьи больного диабетом), уровень проинсулина нормален, а содержание С-пептида снижено. В редких случаях аутоиммунной гипогликемии содержание свободного инсулина в плазме во время приступа гипогликемии обычно бывает резко повышено, уровень С-пептида снижен, но в плазме легко определяются антитела к инсулину.

Дифференциальный диагноз между аутоиммунной гипогликемией и состоянием, вызванным тайным введением инсулина, требует специальных исследований.

Внезапная потеря сознания до еды, натощак, после физической нагрузки. Инсулинома

Больные с инсулиномой отличаются от лиц с гипогликемией, вызванной всеми другими причинами, тем, что при обращении к врачу симптомы у них часто отсутствуют. Искать врачебной помощи их заставляют приступы внезапного помутнения или потери сознания, которыми они страдали на протяжении ряда лет и которые участились в последнее время. Характерной особенностью таких приступов является то, что они возникают между приемами пищи или после ночного голодания; иногда они провоцируются физической нагрузкой (например, быстрой ходьбой до завтрака). Приступы могут проходить самопроизвольно, но часто при опросе выявляется, что они быстро исчезают после приема сладких напитков или содержащей углеводы пищи; эти указания являются важнейшим диагностическим признаком.

Исходный уровень инсулина в плазме >6 мкЕД/мл и тем более >10 мкЕД/мл на фоне гипогликемии является несоответственно высоким и служит веским аргументом в пользу инсулиносекретирующей опухоли, если удается исключить тайное использование инсулина или препаратов сульфанилмочевины. Обычно в тех случаях, когда гликемия падает до аномально низкого уровня, содержание инсулина в плазме снижается до нормального базального уровня, который все же оказывается слишком высоким для данных условий. Другие состояния, кроме наличия инсулиносекретирующей опухоли, предрасполагающие к гипогликемии натощак, обычно удается исключить при амбулаторном обследовании.

Проба с голоданием

Если другие причины эпизодического появления симптомов со стороны ЦНС неочевидны, больного госпитализируют и проводят пробу с голоданием для воспроизведения симптомов в условиях регистрации уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в плазме. У 79% больных с инсулиномой симптомы возникают уже в течение 48 ч голодания, а у 98% - в течение 72 ч. Голодание прекращают через 72 ч или в момент появления симптомов. Если голодание провоцирует возникновение характерных для больного симптомов, которые быстро купируются введением глюкозы, или если симптомы появляются на фоне аномально низкого уровня глюкозы и несоответственно высокого уровня инсулина в плазме, то предположительный диагноз инсулиносекретирующей опухоли можно считать подтвержденным.

Другие диагностические процедуры (например, внутривенную инфузию толбутамида) следует использовать только в специальных центрах, где имеется опыт проведения и интерпретации результатов таких проб; необходимость в последних возникает редко. Инсулиномы обычно слишком малы, чтобы их удалось обнаружить с помощью стандартного рентгенологического исследования или КТ-сканирования, но некоторые инсулиносекретирующие карциномы выявить можно.

Поскольку исследование состояния поджелудочной железы сопряжено со значительным риском панкреатита и других осложнений и поскольку обнаружение маленькой инсулиносекретирующей опухоли во время операции требует опыта в этой области, больного с предположительным диагнозом нужно направить в специальный центр для предоперационного обследования опытными специалистами.

Диагностика алиментарной гипогликемии

Алиментарную (реактивную) гипогликемию следует предполагать только у больных, ранее перенесших операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, у которых после еды развиваются адренергические симптомы, избирательно купирующиеся приемом углеводов. Для подтверждения предположительного диагноза в домашних условиях определяют, имеется ли связь между симптомами и уровнем глюкозы в плазме (например, через 1 и 2 ч после еды и в любой момент возникновения симптомов в течение по крайней мере одной недели).

Идиопатическая алиментарная (реактивная) гипогликемия встречается крайне редко; о ней следует думать только в том случае, если больной эмоционально стабилен, и только тогда, когда имеются четкие анамнестические указания на повторное возникновение адренергических симптомов именно после еды и их быстрое купирование приемом именно углеводов. Для установления диагноза необходимо доказать (путем определения уровня глюкозы в крови в домашних условиях), что при потреблении обычной пищи и в условиях нормальной физической активности существует четкая связь между спонтанным появлением симптомов и аномально низким уровнем глюкозы в крови после еды. Нередко у лиц, не перенесших операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, диагноз реактивной (алиментарной) гипогликемии ставят ошибочно.

Появление адренергических симптомов после еды, которые купируются не только приемом углеводов, часто отмечается при эмоциональных стрессах; эти симптомы могут вызывать чувство тревоги. Таких больных обычно можно отличить по анамнестическим данным, но многим из них необоснованно назначают пятичасовой оральный глюкозотолерантный тест и ошибочно относят к страдающим реактивной гипогликемией только потому, что находят у них один из вариантов отклонения теста от нормы, которые встречаются и у здоровых лиц, не имеющих никаких симптомов. Указанный тест не является надежным методом диагностики алиментарной гипогликемии.

Ред. Н. Алипов

"Диагностика гипогликемии" - статья из раздела Эндокринология