Главная    Лечебные направления    Медицинская библиотека    Контакты

Главная Кардиология Диагноз аритмии

Диагноз аритмии

Поставить рабочий диагноз обычно позволяет информация, полученная во время опроса. Больные довольно уверенно определяют частые совершенно хаотические сокращения сердца при пароксизмальной мерцательной аритмии, а при регулярных тахиаритмиях обычно выстукивают сердечный ритм с точностью до +10/мин. Анамнез помогает также отличить кратковременные эпизодические аритмии (например, эктопические сокращения, АВ блокаду II степени) от устойчивых состояний. Следует получить сведения о характере начала и окончания приступа, а также о любых других симптомах. Существует широко распространенное, но ошибочное представление о том, что хорошо переносимые тахиаритмий следует считать наджелудочковыми, а не желудочковыми, и наоборот. Обследование: одновременная регистрация во время аритмии периферического пульса (отражающего сокращение желудочков) и пульса на яремной вене (отражающего сокращение как предсердий, так и желудочков) имеет большое диагностическое значение, так как позволяет отличить желудочковую тахиаритмию (если имеется АВ диссоциация) от других постоянных регулярных тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий, предсердных и желудочковых экстрасистол и АВ блокад II и III степени.

Хотя в результате опроса должен сформироваться предварительный диагноз, а изучение периферического пульса и пульса на яремной вене во время аритмии может дать точный диагноз, основным диагностическим методом остается ЭКГ.

Поверхностная ЭКГ представляет суммарные электрические силы миокардиальной деполяризации. Хотя изменения разности потенциалов в каждой отдельной клетке миокарда составляют около 90-100 мВ, сигналы ЭКГ на поверхности тела, как правило, имеют амплитуду лишь около 1 мВ. Возбуждение малых структур (таких, как СА узел, АВ узел, пучок Гиса) на ЭКГ не выявляется.

Стандартная, снятая в 12 отведениях ЭКГ имеет решающее значение для характеристики и диагностики различных типов тахикардии. Хотя термин "наджелудочковая" тахикардия широко распространен, он не всегда правилен. Например, одна из самых обычных наджелудочковых тахикардии - реципрокная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) (см. ниже) - характеризуется вовлечением не только суправен-трикулярных структур (предсердия, АВ узел, дополнительный проводящий путь), но и желудочков. Описание же ЭКГ (вместо подмены его анатомическим диагнозом) однозначно и клинически значимо. Так, оно позволяет четко отличать тахикардии с узким QRS (длительность QRS <120мс) от тахикардии с широким QRS (QRS >120мс). Характерные признаки, клиническое течение и тактика лечения этих аритмий описаны ниже.

Стандартная регистрация ЭКГ в 12 отведениях обеспечивает лишь весьма кратковременную регистрацию сердечного ритма, особенно при многоканальной записи.

Наиболее эффективный метод выявления аритмий - 24-часовой мониторинг ЭКГ по Холтеру, и ценность этого метода возрастает, если одновременно ведется дневник сопутствующих симптомов. Существует много типов электрокардиографов; одни, например, регистрируют ЭКГ непрерывно 24 ч, другие включаются больным или автоматическим детектором нарушения ритма. Если приступы аритмии редки, то мониторинг ЭКГ в амбулаторных условиях мало эффективен. Больных, у которых предполагаются опасные для жизни нарушения ритма, следует госпитализировать для мониторного наблюдения во избежание приступа с летальным исходом во внебольничных условиях.

В тех случаях, когда спонтанные аритмические приступы редки, но есть основания подозревать серьезные стойкие нарушения ритма, показаны инвазивные электрофизиологические исследования. Например, используя методы программируемой стимуляции, удается уверенно вызывать и купировать аритмии, обусловленные возвратным возбуждением. Однако эти методы часто малоэффективны при аритмиях, в основе которых лежат нарушения автоматизма. К счастью, большинство клинически значимых аритмий (желудочковые тахикардии [ЖТ], тахикардии, обусловленные возвратным возбуждением внутри АВ узла, и реципрокные тахикардии при синдромах преждевременного возбуждения желудочков) относятся к возвратным.

Зоны замедленной активации желудочков, играющие роль в возникновении ЖТ, можно выявлять с помощью неинвазивного метода - усреднения сигналов ЭКГ. Для этих зон характерны низкоамплитудные потенциалы, следующие за QRS. В обычных условиях эти потенциалы маскируются фоновыми шумами, но проявляются путем усреднения и усиления. У больных, выживших после острого ИМ, полученные при усреднении сигнала поздние потенциалы коррелировали с повышенным риском внезапной смерти и предрасположенностью к ЖТ. Усреднение сигналов не помогает выбору необходимой индивидуальной терапии, но способствует отбору больных, нуждающихся в дальнейших исследованиях. Оно не играет никакой роли в изучении тахикардии с узким QRS (истинная предсердная тахикардия, пара- и внутриузловая АВ тахикардии, реципрокная тахикардия, связанная с дополнительным проводящим путем, трепетание и мерцание предсердий).

Ред. Н. Алипов

"Диагноз аритмии" - статья из раздела Кардиология

Читайте также в этом разделе: