Главная    Лечебные направления    Медицинская библиотека    Контакты

Главная Акушерство и гинекология Наблюдение за беременной женщиной

Наблюдение за беременной женщиной

В идеале всем женщинам следует пройти медицинский осмотр еще перед зачатием - для выявления тех или иных заболеваний, консультирования относительно недопустимости курения, употребления алкоголя, лекарственных и других препаратов, а также для проверки физического состояния. Одновременно должны обсуждаться такие профилактические меры, как диета, физические упражнения, оптимальные интервалы между беременностями; при необходимости женщину следует направлять к врачам-специалистам. К любым возникающим социальным или медицинским проблемам нужно относиться с особым вниманием.

Все женщины подлежат врачебному осмотру между 6 и 8 нед беременности (т.е. при задержке менструаций на 2-4 нед), что позволяет возможно раньше установить сроки беременности и точнее определить ожидаемое время родов.

При первичном осмотре проводят полное физикальное исследование: определяют массу тела, рост и АД; пальпируют шею и щитовидную железу, выслушивают сердце и легкие, осматривают молочные железы, живот и конечности; желательно также выяснить состояние глазного дна.

Лабораторные исследования включают клинический анализ крови; тест на сифилис; сывороточный тест на вирус гепатита В; посевы для выявления возбудителей гонореи и хламидиальной инфекции; определение группы крови, резус-фактора и скрининг антител; определение титра антител к вирусу краснухи (при положительных результатах предшествовавшего скрининга); анализ мочи и скрининг ее бактериальной флоры; пробу Папаниколау из шейки матки. Женщин черной расы проверяют на серповидноклеточную анемию или серповидную аномалию эритроцитов (гетерозиготную форму сегемоглобинопатии). Если женщина относится к группе повышенного риска, то рекомендуется проведение генетических исследований. Женщинам азиатского происхождения и из эпидемиологически неблагополучных регионов проводят также кожную пробу на туберкулез. Рентгенография грудной клетки нужна только при наличии в анамнезе заболеваний сердца и/или легких; в остальных случаях ее следует исключить, особенно в первые 3 мес беременности. Если рентгенологическое исследование все же необходимо, его проводят в условиях защиты плода.

На 15-16-й неделях определяют содержание а-фетопротеина в крови: его повышенная концентрация может указывать на дефект формирования нервной трубки, наличие нескольких плодов или ошибку в определении сроков беременности; необычно низкий уровень бывает связан с хромосомными аномалиями.

Скрининг показателей углеводного обмена проводят в начале 2-го триместра у женщин, имеющих в анамнезе очень крупных новорожденных, гибель плода неясной этиологии или устойчивую глюкозурию, а также при наличии диабета в семейном анамнезе. На 29-й неделе такой скрининг проводят у всех беременных женщин. В произвольно выбранное время (необязательно натощак) им дают 50 г глюкозы в обычной или газированной воде и через час определяют концентрацию глюкозы в крови. Если она равна или выше 135 мг%, проводят стандартный глюкозотолерантный тест (дают 100 г глюкозы и определяют ее концентрацию спустя 3 ч).

При первом обращении беременной к врачу следует провести также полное гинекологическое обследование с цитологическим анализом мазков из шейки матки, бимануальным и ректо-вагинальным исследованием для определения размеров и конфигурации матки и состояния придатков. Объем тазовой полости определяют, пытаясь достать крестцовый выступ средним пальцем через влагалище. Если расстояние от нижней стороны симфиза до выступа превышает 11,5 см, то вход в таз скорее всего соответствует норме. Определяют также расстояние между седалищными остями: в норме оно не меньше 9 см. Измеряют длину крестцово-остистых связок, чтобы оценить глубину таза; нормальной считается длина 4-5 см и более. Ширина подлобковой дуги у женщин обычно 90° или больше.

Рентгенологическое исследование для определения размеров используют редко. При теменном или тазовом предлежании обычно достаточно бывает гинекологического осмотра для оценки объема и конфигурации таза, УЗИ для выявления положения плода и возможных нарушений, а также предварительного определения раскрытия шейки и опущения предлежащей части плода.

В акушерстве лучшим методом интроскопии служит ультразвуковое исследование (УЗИ). Многие акушеры полагают, что его нужно провести в каждом случае беременности хотя бы один раз, чтобы удостовериться в ее нормальном течении. Благодаря портативности оборудования УЗИ можно выполнить в кабинете врача или в родовой палате. Наполненная жидкостью матка улучшает ультразвуковое изображение плода и плаценты, а округлая форма живота беременной повышает эффективность сканирования. Перед проведением УЗИ, особенно на ранней стадии беременности, женщина должна выпить воды, так как наполненный мочевой пузырь выталкивает матку из малого таза и облегчает визуализацию ее содержимого. Признаки беременности видны уже на 4-5-й неделе; с помощью этого метода можно следить за ростом плода до самых родов. Проведение УЗИ с использованием влагалищного датчика не требует предварительного наполнения мочевого пузыря и часто раньше выявляет наличие плодного пузыря, чем сканирование живота.

С тех пор как были созданы номограммы, путем ультразвукового измерения межтеменного расстояния и/или диаметра груди плода можно определять его массу и таким образом следить за ростом. Это позволяет врачу выявлять неожиданные изменения темпа роста, сопоставлять размеры плода с ожидаемыми сроками родов, оценивать его развитие при показаниях к досрочным родам по состоянию здоровья матери. Для случаев, когда подозревается патология плода, разработана методика получения биофизических характеристик, предполагающая измерение объема амниотической жидкости и оценку функции сердца, дыхания и двигательной активности плода. Для выявления случаев беременности с повышенным риском предложено использовать ультразвуковой допплеровский мониторинг сердечной деятельности и мониторинг дыхательных движений плода.

С помощью УЗИ удается выявить многоплодную беременность, пузырный занос, многоводие, предлежание плаценты, расположение плаценты, положение и размеры плода, внематочную беременность, а также контролировать положение иглы при амниоцентезе или при переливании крови плоду или же определить причины несоответствия размеров матки данному сроку беременности.

Методы пренатальной диагностики нарушений развития плода (анэнцефалии, гидроцефалии, spina bifida, спинномозговой грыжи, врожденных пороков сердца, непроходимости ЖКТ или мочевыводящих путей, поликистоза почек) постоянно совершенствуются. Сканирование в режиме реального времени позволяет непосредственно наблюдать движения плода и работу его сердца. В большинстве лечебных учреждений УЗИ используется для контроля положения иглы во всех случаях амниоцентеза и переливания крови плоду.

Для последующего наблюдения необходимо, чтобы беременная женщина посещала женскую консультацию каждые 4 нед до 32-й недели беременности, затем с двухнедельными интервалами до 36-й недели, а потом еженедельно вплоть до родов. При каждом осмотре измеряют массу тела пациентки и АД, размеры и форму матки (для контроля соответствия роста и развития плода гестационному возрасту). Мочу исследуют на содержание альбумина и глюкозы. Тоны сердца плода прослушивают с помощью допплеровского УЗИ на 10- 12 нед беременности. Начиная с 18-й недели их можно выслушать, используя специально сконструированный стетоскоп (Де Ли-Хиллиса); эту процедуру проводят при каждом осмотре. Для выявления отеков осматривают лодыжки. В каждом триместре определяют гематокрит. У женщин с высоким риском гонореи или хлами-диальной инфекции при первом обследовании и спустя 36 нед берут материал для посева. У резус-отрицательных женщин на 26-27-й неделях повторно определяют антитела. Если отрицательная реакция подтверждается, а отец ребенка заведомо не резус-отрицателен, женщине на 28-й неделе вводят 300 мкг иммуноглобулина Rho(D). Такую же дозу вводят при амниоцентезе или при обильном кровотечении. Определение титров антител после этого не проводят. Кровь плода из пупочного канатика может давать слабую положительную реакцию в прямой пробе Кумбса, однако такие результаты недостоверны. Если плод резус-положительный, женщине вводят более высокие дозы иммуноглобулина Rho(D).

Описанные выше осмотры по ходу беременности могут проводиться ассистентом врача или сестрой и не требуют присутствия врача, за исключением случаев патологической беременности. Если ожидаемая дата родов не установлена, сроки беременности определяют методом ультразвукового сканирования. Датирование наиболее достоверно в первые 12 нед.

Точность результатов составляет +4 дня на 8-й неделе, ±10 дней на 13-й неделе и ±3 нед в 3-м триместре. Если не находят соответствующего увеличения матки, рост плода следует оценить с помощью УЗИ. Это можно сделать уже на 18-й неделе, хотя наиболее точные результаты получают в период 28-32 нед. При каждом осмотре часть времени следует уделять ответам на вопросы женщины и подготовке ее к родам. Следует посоветовать самой беременной, а также ее мужу или близкому человеку посещать курсы по подготовке к родам. Сочетание гинекологического осмотра в начале 1-го триместра беременности, УЗИ в 1-м или в начале 2-го триместра и аускультации тонов сердца на 18-й неделе (их проводят еженедельно, пока тоны не станут слышны) обеспечивает точное датирование сроков нормальной беременности; такие исследования следует проводить у всех беременных женщин. Получаемые при этом данные послужат основой для принятия на более поздних стадиях решений по поводу повторного кесарева сечения, преждевременного разрыва плодного пузыря или досрочных родов.

Ред. Н. Алипов

"Наблюдение за беременной женщиной" - статья из раздела Акушерство и гинекология

Читайте также в этом разделе: