 |
Беременность и тромбоэмболическая болезнь
В последние 10 лет тромбоэмболия стала в США основной причиной материнской смертности, обусловленной медицинскими осложнениями, и опережает в этом отношении кровотечения, инфекции и хроническую гипертензию. Это связано с участившимися случаями кесарева сечения и улучшением диагностики. Риск тромбоза во время беременности значительно возрастает из-за увеличения венозной емкости и венозного давления в нижних конечностях, что приводит к замедлению кровотока (стазу). Хотя у беременных женщин свертываемость крови повышена, большинство случаев тромбоэмболии приходится на послеродовой период и бывает следствием травмирования сосудов во время родов. При беременности выраженность симптомов тромбофлебита слабо коррелирует с тяжестью заболевания и риском эмболии; нижние конечности бывают отечны часто, а судороги и болезненность в икрах (физиологичные для беременности) можно ошибочно принять за симптом Гоманса.
Диагностика затруднена в связи с опасностью облучения при венографии. Этого недостатка лишены допплеровское УЗИ и плетизмография - неинвазивные способы выявления закупорки венозных сосудов. Тем не менее венографию применяют в случаях сомнительного диагноза или тогда, когда длительная антикоагулянтная терапия повышает риск для матери и плода. В послеродовом периоде для диагностики тромбоза подвздошных, яичниковых и тазовых вен полезна КТ с применением контрастного вещества.
Терапия варфарином во время беременности повышает частоту гибели плода и пороков развития, а безопасность лечения низкомолекулярным декстраном и нестероидными противовоспалительными средствами не доказана. Наиболее приемлемый антикоагулянт - гепарин; величина молекулы не позволяет ему проходить через плаценту. Безотлагательное лечение гепарином показано больным с подтвержденным тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
Если во время предшествовавшей беременности имелись документированные тромбозы глубоких вен или ТЭЛА, то с приближением родов, когда особенно велика опасность рецидива этих заболеваний, особое внимание следует уделить профилактической антикоагулянтной терапии. Состояние венозной системы оценивают с помощью допплеровского УЗИ между 20 и 28 нед беременности. При замедлении венозного оттока в качестве неотложной предупредительной меры назначают подкожные инъекции гепарина по 5000 ЕД каждые 12 ч. Если нет признаков такого замедления и нет риска преждевременных родов, профилактическую терапию можно отложить до 34-й недели беременности и затем продолжать ее в послеродовом периоде до тех пор, пока больная не перестанет нуждаться в постельном режиме.
При подозрении на ТЭЛА безопасной диагностической процедурой служит определение вентиляционно-перфузионного отношения путем сканирования - доза облучения плода при этом не превышает 0,002 рад. Нарушения перфузии (их отмечают у 20% родильниц), вероятно, возникают вследствие трофо-бластической эмболизации во время родов. Если диагноз ТЭЛА недостоверен, проводят ангиопульмонографию. В качестве средств неотложной терапии (помимо гепарина в/в) для ферментативного лизиса тромба применяют урокиназу или тканевый активатор плазминогена (ТАП). Рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на кажущуюся эффективность антикоагулянтного лечения, подлежит хирургической коррекции, наилучший способ которой - чрезкожное введение зонтичного фильтра Гринфилда на уровне почечных сосудов.
Ред. Н. Алипов
"Беременность и тромбоэмболическая болезнь" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |