 |
Операции при раке мочевого пузыря
Поверхностные опухоли
Высокодифференцированные опухоли, ограниченные слизистой, обычно удается полностью удалить путем трансуретральной резекции; удаленную опухоль отправляют на гистологическое исследование. При рецидивах, которые возникают у 50-75% больных, достаточно повторной трансуретральной резекции. Эта процедура редко приводит к осложнениям. Риск инвазивной опухоли и метастазов минимален. Если рецидив возникает очень быстро или опухолей настолько много, что все их удалить невозможно, можно прибегнуть к внутрипузырным инсталляциям цитостатиков.
Трансуретральная резекция помогает и при папиллярном раке с прорастанием собственной пластинки слизистой. Однако при обширной инфильтрации собственной пластинки опухоль не всегда удается удалить полностью, поэтому резекцию часто дополняют внутрипузырными инсталляциями цитостатиков. Адъювантная терапия особенно необходима при низкодифференцированных опухолях и при одновременном выявлении рака in situ в других отделах мочевого пузыря.
В качестве адъювантной терапии после трансуретральной резекции применяются внутрипузырные инсталляции тиоТЭФ, митомицина и доксорубицина или БЦЖ. Цитостатики лучше предотвращают рецидивы при папиллярном раке, ограниченном слизистой, а БЦЖ - при раке in situ. Кроме того, БЦЖ предпочтительнее при низкодифференцированном папиллярном раке с прорастанием собственной пластинки слизистой. Вероятность осложнений невелика. Чтобы вовремя выявить и устранить рецидивы, необходимо регулярное обследование - цистоскопия и цитологическое исследование мочевого осадка.
Риск быстрого прогрессирования опухоли выше всего при низкодифференцированном папиллярном раке с прорастанием собственной пластинки слизистой, особенно если он сочетается с раком in situ. Пожалуй, таким больным следует проводить радикальную цистэктомию, так как у многих из тех, у кого опухоль проросла мышечную оболочку, уже имеются регионарные метастазы и операция меньшего объема бесполезна.
Возрастает интерес к маркерам опухолей, позволяющим предсказать рецидив опухоли и ее переход к инвазивному росту. Поначалу многообещающим представлялось определение в моче ряда веществ (ракового антигена мочевого пузыря, ядерного матриксного белка 22, теломеразы, гиалуронидазы, продуктов деградации фибриногена, поверхностных клеточных антигенов М344, LDQ10 и 19А211), но клиническая ценность этих показателей пока не подтверждена.
Инвазивные опухоли
В настоящее время при раке мочевого пузыря, прорастающем мышечную оболочку, принято выполнять радикальную цистэктомию. При небольшой глубине инвазии пятилетняя выживаемость, по некоторым данным, достигает 70-80%. В случае более глубокой инвазии этот показатель падает до 15-30%. Сообщалось о большой продолжительности жизни отдельных больных с микрометастазами в 1-2 тазовых лимфоузлах; если же тазовые лимфоузлы изменены макроскопически или поражены другие группы лимфоузлов, радикальная операция, как правило, не приводит к излечению.
Иногда при прорастании только поверхностных слоев мышечной оболочки проводят резекцию мочевого пузыря или даже трансуретральную резекцию опухоли. Однако необходимо тщательно отбирать больных для таких операций; большинство специалистов прибегают к ним, если радикальная цистэктомия невозможна, а также с паллиативной целью. При прорастании глубоких слоев мышечной оболочки возможна глубокая трансуретральная резекция с адъювантной лучевой терапией или химиотерапией. Хотя сообщалось, что такой подход достаточно часто позволяет добиться ремиссии и пятилетняя выживаемость приближается к таковой при радикальной цистэктомии, последняя все же чаще обеспечивает длительное безрецидивное течение.
Для повышения частоты ремиссий применяют неоадъювантную лучевую терапию и химиотерапию и адъювантную химиотерапию. В отдельных случаях удается достичь длительной ремиссии, но ни один из методов лечения не обладает достаточной эффективностью. Фактически рак мочевого пузыря с прорастанием глубоких слоев мышечной оболочки к моменту выявления обычно уже имеет метастазы. Схем химиотерапии, обеспечивающих высокую частоту ремиссий, пока не разработано.
Недавние исследования показали, что определение мутаций генов ТР53 и RB1 позволяет судить о прогнозе при инвазивных опухолях (а иногда и при поверхностных опухолях, прорастающих собственную пластинку слизистой). Однако прогностическая ценность этих маркеров не настолько хорошо изучена, чтобы начать определять их всем больным. Поскольку большинству больных с инвазивными опухолями выполняют радикальную цистэктомию, очень важно обеспечить им отведение мочи. Значительные успехи достигнуты в создании резервуаров для мочи из участков кишки (обычно подвздошной или ободочной), удается даже соединять их с мочеиспускательным каналом, формируя искусственный мочевой пузырь. Хотя резервуар и не может стать полноценной заменой мочевого пузыря, он намного облегчает повседневную жизнь больных.
Проф. Д. Нобель
"Операции при раке мочевого пузыря" - статья из раздела Урология
Дополнительная информация:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |