 |
Диагноз аортального стеноза
Пульс на сонных артериях при органическом стенозе характеризуется медленным подъемом волны; нередко определяется вибрация артерии, обусловленная передачей сердечного шума через сосуды шеи. Если аортальный стеноз сочетается с выраженной аортальной недостаточностью, иногда определяется дикротический пульс, т.е. провал или выемка на пульсовой волне в середине систолы. В тяжелых случаях АД снижено и пульсовое давление невелико (pulsus parvus et tardus, малый и медленный пульс).
Если аортальный стеноз незначителен или выражен умеренно, и особенно если он сочетается с аортальной недостаточностью, систолическое АД может быть даже повышенным. Верхушечный толчок длительный (он начинает ослабевать одновременно с появлением II тона сердца) и не смещен, если нет кардиомегалии, обусловленной сердечной недостаточностью либо сопутствующей аортальной или митральной регургитацией.
Шум изгнания при аортальном стенозе всегда отличается широким диапазоном частот и становится особенно грубым при уровне 4/6 и выше. Чем позже шум достигает максимальной силы и чем он продолжительнее, тем более значителен стеноз. Клапанный шум аортального стеноза хорошо распространяется на ключицы и шею; нередко он громче над левой сонной артерией, чем над правой. Высокочастотные компоненты шума имеют тенденцию иррадиировать к верхушке сердца, напоминая шум митральной недостаточности (так называемый феномен Галлавардена).
Шум обызвествленного аортального стеноза у пожилых больных часто носит музыкальный или "воркующий" характер и слышен преимущественно или исключительно на верхушке сердца; возможно, это связано с отсутствием сращения комиссур, что позволяет створкам клапана свободно вибрировать, воспроизводя чистые звуковые тоны. Наличие щелчка изгнания, лучше всего слышимого на верхушке сердца, свидетельствует о клапанном характере стеноза.
Шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии усиливается при любых воздействиях, способствующих уменьшению размеров сердца и, как следствие, приближению межжелудочковой перегородки к передней створке митрального клапана. Любые приемы, ведущие к повышению давления в выносящем тракте, усиливают шум по той же причине.
Таким образом, шум становится громче в положении больного сидя или стоя и при воздействии амилнитрита. И напротив, в положении сидя на корточках, при сжимании кулаков, а также под действием вазопрессорных средств громкость шума уменьшается. Проба Вальсальвы обычно усиливает шум, уменьшая венозный возврат и тем самым размеры сердца, а также увеличивая симпатическую стимуляцию и оказывая положительное инотропног действие. Надавливание на каротидный синус тоже делает шум более громким, так как уменьшает сопротивление выбросу крови в аорту. Максимальная громкость шума обычно определяется на верхушке сердца или между верхушкой и левым краем грудины.
Пульс на сонных и периферических артериях при гипертрофическом субаортальном стенозе характеризуется чрезвычайно Зыстрым подъемом, так как препятствие кровотоку проявляется лишь примерно после окончания первой четверти систолы. В сердечном цикле, следующем за желудочковой экстрасистолой, пульсовое давление не повышается (эффект Броккенбро); этот эффект отсутствует у больных с фиксированной обструкцией. У больных с надклапанным аортальным стенозом пульс на сонной и плечевой артериях справа имеет большее наполнение и напряжение, чем слева, что объясняется преимущественным направлением потока крови. Тон изгнания определяется только у больных с клапанным аортальным стенозом.
Рентгенологическое и эхокардиографическое исследования позволяют обнаружить кальцификацию створок аортального клапана и гипертрофию межжелудочковой перегородки и свободных стенок ЛЖ. Дилатация ЛЖ наблюдается только при левожелудочковой недостаточности, поражениях миокарда или сопутствующих клапанных поражениях, ведущих к регургитации.
ЭКГ выявляет признаки различной степени гипертрофии ЛЖ. Депрессия сегмента ST в сочетании с инверсией зубца Т (картина гипертрофии и напряжения ЛЖ) обычно свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе с субэндокардиальным фиброзом.
Допплерэхокардиография позволяет с достаточной точностью определить градиенты давления. Катетеризация сердца дает возможность измерить эти градиенты совершенно точно и, кроме того, выявить поражение коронарных артерий.
Ред. Н. Алипов
"Диагноз аортального стеноза" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |