Окклюзия брюшной аорты и ее крупных ветвей

Окклюзия брюшной аорты и ее крупных ветвей (особенно чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий) может быть острой или хронической. Острая закупорка чаще всего обусловлена эмболией, острым тромбозом в области сужения артерии или расслоением аорты. При эмболии обычно удается определить ее источник, например мерцательную аритмию. Хроническая, постепенная закупорка чаще связана с атеросклерозом, реже - с фибромышечной гиперплазией или сдавлением артерии извне при объемных поражениях.

Острая обструкция артерий брюшной полости. Внезапная закупорка верхней брыжеечной артерии ведет к резко выраженному синдрому острого живота (абдоминальная апоплексия). Больные в этом случае выглядят умирающими; они жалуются на невыносимую разлитую боль в животе и часто корчатся в муках. Приступ обычно начинается рвотой и непроизвольным опорожнением кишечника. Хотя пальпация живота в ряде случаев болезненна, спонтанная боль гораздо более интенсивна по сравнению с пальпаторной болезненностью, которая определяется на большой площади и не имеет четкой локализации. Живот иногда несколько вздут. Вялые кишечные шумы быстро сменяются аускультативной картиной паралитической кишечной непроходимости. Каловые массы с самого начала содержат скрытую кровь и вскоре становятся явно кровянистыми.

Обычно наблюдается лейкоцитоз (более 15 000/мкл). Ишемический некроз кишки быстро приводит к развитию ацидоза, артериальной гипотензии и шока. На обзорных рентгенограммах живота обычно видны разрозненные петли расширенных кишок с отечными и даже наполненными газом стенками ишемизированной кишки.

Не допустить гибели тканей кишечника и смерти больного позволяет только немедленное восстановление кровотока в закупоренной верхней брыжеечной артерии.

Хотя мезентериальная ангиография позволяет поставить диагноз, она требует времени, которое в этой ситуации крайне ограниченно.

Диагностическая лапаротомия без артериографии с целью восстановить брыжеечный кровоток вполне оправданна у больных, находящихся в критическом состоянии, если имеются веские клинические доводы в пользу диагноза окклюзии верхней брыжеечной артерии.

Эмболия ветвей чревного ствола обычно представляет меньшую угрозу для жизни больного. Иногда развивается инфаркт небольшой части печени (при эмболии печеночной артерии) или инфаркт селезенки (при эмболии селезеночной артерии), но эти осложнения редко требуют хирургического вмешательства.

Эмболия почечной артерии проявляется внезапной болью в боковом отделе живота и последующей гематурией. Достаточно рано произведенное хирургическое удаление эмбола позволяет иногда сохранить функцию почки.

Острая закупорка бифуркации аорты, обычно вызванная эмболией, характеризуется внезапным появлением боли в ногах, их побледнением и похолоданием. Больным показана экстренная эмболэктомия, которую обычно удается выполнить через бедренную артерию.

При эмболии сосудов внутренних органов предпринимались попытки тромболитической терапии путем внутривенного или внутриартериального введения стрептокиназы; успех этих попыток оказался скромным, и метод не является полноценной альтернативой хирургическому лечению, кроме тех случаев, когда операционный риск слишком высок.

Хроническая обструкция артерий брюшной полости. Коллатеральное кровообращение между крупными артериями внутренних органов хорошо развито, поэтому хроническая недостаточность брыжеечных сосудов почти всегда развивается при одновременном выраженном сужении или окклюзии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Поскольку процесс пищеварения требует усиления мезентериального кровотока, симптомы мезентериальной ишемии в типичных случаях возникают после еды (брюшная жаба).

Боль возникает примерно через полчаса - час после приема пищи. Она бывает сильной и непрерывной, обычно локализуется в околопупочной области. Прием нитроглицерина иногда приносит облегчение. У больных появляется боязнь приема пищи; как правило, снижается вес тела, часто значительно. Потере веса может способствовать нарушение всасывания в кишечнике.

Допплерография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии помогает точно определить степень снижения кровотока в пораженных артериях. Решающую роль в выявлении обструкции и определении ее тяжести, а также в оценке возможности хирургического лечения играет мезентериальная артериография. Обычно больным с выраженными симптомами можно произвести хирургическую реваскуляризацию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, наложив шунты между аортой ниже места отхождения почечных артерий и висцеральными артериями дистальнее зоны закупорки.

Хроническая обструкция одной или обеих почечных артерий нередко ведет к развитию реноваскулярной гипертен-зии. Частота этой формы среди всех больных гипертензией - около 5%. Обычная причина сужения почечных артерий - атеросклероз, однако нередко к обструкции ведет и фибромышечная гиперплазия (или дисплазия), чаще у молодых женщин с реноваскулярной гипертензией.

Предварительный диагноз такой гипертензии базируется на выявлении высокой активности ренина в плазме крови, особенно после приема каптоприла.

Экскреторная урография выявляет уменьшение почки и задержку экскреции контрастного вещества на стороне поражения.

Радиоизотопная ренография тоже нередко показывает различия в перфузии и функции пораженной и интактной почек.

Почечная артериография играет важную роль в выяснении анатомических особенностей обструкции почечной артерии, а дифференцированное определение ренина в почечных венах позволяет выявить его высокую активность в крови, оттекающей от ишемизированной почки.

У тщательно отобранных больных реваскуляризация ишемизированных почек высокоэффективна в снятии явлений гипертензии. В ряде случаев, если позволяют анатомические особенности, реваскуляризацию осуществляют с помощью чрескожной баллонной ангиопластики, хотя чаще всего приходится прибегать к хирургической операции.

Хроническая обструкция бифуркации аорты обычно связана с атеросклерозом и проявляется перемежающейся хромотой, обусловленной недостаточным кровоснабжением ягодичных мышц, и импотенцией у мужчин (синдром Лериша). Пульс на бедренных артериях отсутствует. Облегчение при перемежающейся хромоте приносит хирургическое шунтирование пораженной области аорты с использованием аортально-подвздош-ных трансплантатов.

Ред. Н. Алипов

"Окклюзия брюшной аорты и ее крупных ветвей" - статья из раздела Кардиология

Читайте также в этом разделе:

• Прогноз и лечение артериита Такаясу
• Вся информация по этому вопросу