 |
Беременность при СКВ, ревматоидном артрите и при других аутоиммунных заболеваниях
Частота аутоиммунных заболеваний у женщин в 5 раз выше, чем у мужчин, и достигает максимума в репродуктивном возрасте. В связи с этим они нередко сопутствуют беременности.
Во время беременности может впервые проявиться или перейти в активную форму системная красная волчанка (СКВ). Если зачатие произошло на фоне активного заболевания, вероятность ремиссии во время беременности мала. Развившееся ранее выраженное поражение сердца или почек повышает вероятность тяжелой болезни и смерти матери. Характер течения СКВ во время беременности у больной нельзя предсказать на основании хода предшествовавшей беременности или продолжительности ремиссии. Обострение наиболее вероятно в предстоящем послеродовом периоде.
Влияние СКВ на беременность сказывается еще до появления клинических признаков болезни. В акушерском анамнезе женщин, у которых в дальнейшем диагноз этого заболевания подтверждается, часто отмечаются привычный выкидыш, случаи мертворождения во 2-м триместре, внутриутробная задержка развития и преждевременные роды. Дальнейшее увеличение перинатальной смертности может быть связано с диффузным нефритом, гипертензией или наличием в крови антител к фосфолипидам.
Наиболее эффективный лечебный препарат - преднизон, а иммунодепрессанты назначают только в не поддающихся такому лечению случаях. Кортикостероидная профилактика в пред- и послеродовом периодах снижает частоту обострения болезни после родов. При обследовании новорожденного можно выявить положительную реакцию на антинуклеарные антитела, тромбоцитопению, гемолитическую анемию или лейкопению. Присутствие этих серологических маркеров СКВ носят преходящий характер, так как они обусловлены пассивной иммунизацией в результате трансплацентарного переноса IgG. Одно из специфических последствий болезни - врожденная блокада сердца, вызванная прямым взаимодействием проводящей системы перегородки с антителами к тканевым рибонуклеопротеинам.
Волчаночный антикоагулянт встречается у 5-15% беременных и сопровождается значительным увеличением риска выкидыша, мертворождения и тромбоэмболической болезни у матери. Антикоагулянт реагирует с фосфолипидами мембраны тромбоцитов, что ведет к уменьшению выработки простациклина. Одновременно наблюдается прямое воздействие антикоагулянта на эндотелий сосудов, что вызывает тромбозы в плаценте и внутренних органах матери. Заболевание купируется высокими дозами кортикостероидов (преднизон 50 мг/сут) и небольшими дозами аспирина (80 мг/сут), который тормозит биосинтез тромбоксана в тромбоцитах.
Ревматоидный артрит может начаться во время беременности и особенно в послеродовом периоде. Клиническое течение ранее существовавшего заболевания в период беременности обычно улучшается, по-видимому в связи с повышением концентрации свободного кортизола в крови. Болезнь не оказывает специфического воздействия на плод, однако роды могут быть затруднены из-за поражения тазобедренных суставов или поясничной части позвоночного столба матери.
Течение myasthenia gravis при беременности может быть различным. Частые острые приступы миастении требуют введения повышенных доз антихолинэстеразных препаратов (например, неостигмина), что увеличивает риск появления симптомов передозировки (боль в животе, понос, рвота), и тогда приходится примененять атропин. У некоторых больных развивается резистентность к стандартной терапии - в этом случае необходимы кортикостероиды или иммунодепрессанты. При родах таким больным может потребоваться искусственная вентиляция легких, они необычайно чувствительны к седативным, анальгезирующим и наркотическим средствам, а также к сульфату магния. У 20% новорожденных возникает неонатальная миастения вследствие трансплацентарного переноса IgG. Ее частота может быть даже выше, если у матери ранее не был удален тимус.
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура обычно развивается до 30-летнего возраста и у женщин встречается в три раза чаще, чем у мужчин. Без лечения болезнь приобретает во время беременности более тяжелый характер и повышает частоту осложнений беременности. Особенно большую опасность представляет поступление материнских антител к тромбоцитам в кровь плода, что приводит к внутриутробной и неонатальной тромбоцитопении. Внутричерепные кровоизлияния у плода во время родов и родоразрешения повышают неонатальную смертность и вероятность отдаленных последствий. Анализ проб материнской крови на наличие антител к тромбоцитам (прямые и непрямые тесты) не позволяет прогнозировать вовлечение плода в патологический процесс; ничего об этом не говорит и отсутствие тромбоцитопении у матери в результате терапии кортикостероидами или предшествовавшего удаления селезенки. В последнее время стало доступным взятие проб крови из пуповины путем кордоцентеза, что позволяет выявить наличие антител у плода и назначить кесарево сечение с целью предотвратить внутричерепное кровоизлияние. Если у плода патологический процесс отсутствует, то рекомендуют влагалищное родоразрешение.
Кортикостероиды обеспечивают временную ремиссию у большинства больных с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, однако стойкое улучшение отмечается лишь у половины из них. Дальнейшее уменьшение титров антител достигается с помощью иммунодепрессантов и плазмафереза. Недавно лечение стали дополнять инфузией большого количества IgG, что вызывает кратковременное, но значительное увеличение числа тромбоцитов и позволяет планировать родостимуляцию и влагалищное родоразрешение. Переливание тромбоцитарной массы показано только в тех случаях, когда по акушерским показаниям необходимо кесарево сечение, а количество тромбоцитов в материнской крови не превышает 50 000/мкл. Изредка, когда заболевание не поддается обычному лечению, производят спленэктомию; эту операцию лучше проводить во 2-м триместре, когда она приводит к стойкой ремиссии примерно у 80% больных.
Ред. Н. Алипов
"Беременность при СКВ, ревматоидном артрите и при других аутоиммунных заболеваниях" - статья из раздела Акушерство и гинекология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |