Главная    Лечебные направления    Медицинская библиотека    Контакты

Главная ЛОР-болезни Отличия сенсорной и невральной тугоухости

Отличия сенсорной и невральной тугоухости

Дифференцировка сенсорной (кохлеарной) и невральной (связанной с VIII нервом) тугоухости

Тугоухость называют нейросенсорной, когда не ясно, связана ли она с поражением внутреннего уха или же VIII нерва. Клинически важна дифференцировка между сенсорной (кохлеарной) и невральной (VIII нерв) глухотой. Сенсорные нарушения слуха бывают следствием поражений рецепторного органа (звуковая травма, вирусный лабиринтит, воздействие ототоксических лекарств, болезнь Меньера), обычно не представляющих угрозы для жизни. С другой стороны, невралъная тугоухость часто связана с потенциально летальными опухолями мостомозжечкового угла и многими другими неврологическими заболеваниями (см. о потере слуха).

Сенсорную и невральную тугоухость можно дифференцировать по результатам проб на разборчивость речи, показателям зависимости "разборчивость-интенсивность" для фонетически сбалансированных слов, наличию феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), ослаблению акустического рефлекса, чувствительности к небольшим приращениям интенсивности, а также по патологической адаптации и слуховым вызванным потенциалам ствола мозга.

Для сенсорной тугоухости, связанной с поражением улитки, характерны ухудшение разборчивости речи (от слабого до умеренного), улучшение различения при повышении интенсивности, наличие ФУНГ, отсутствие ослабления акустического рефлекса, высокая чувствительность к небольшим приращениям интенсивности, слабо выраженное затухание тона и отчетливые волны слуховых вызванных потенциалов с нормальными латентными периодами ствола мозга.

При невральной тугоухости обычно отмечаются резкое снижение разборчивости речи, ухудшение разборчивости при росте интенсивности, отсутствие ФУНГ, ослабление акустического рефлекса, малая чувствительность к небольшим приращениям интенсивности, выраженное затухание тона и отсутствие волн или патологическое удлинение их латентных периодов слуховых вызванных потенциалов ствола мозга.

Для дифференцировки сенсорной и невральной тугоухости используются следующие диагностические критерии:

Различение фонетически сбалансированных слов (описано выше).

Зависимость различения фонетически сбалансированных слов от интенсивности звука. Этот показатель, о котором уже упоминалось, тестируется при интенсивностях на 25-40 дБ выше порога спондея. Определив показатель различения (разборчивости), его затем оценивают при более высоких интенсивностях. При сенсорной тугоухости результаты обычно улучшаются с увеличением интенсивности, тогда как для невральной тугоухости характерно их ухудшение при усилении звука. На артикуляционной кривой (графике зависимости различения от громкости звука) у больных с поражением VIII нерва видно "перекатывание" - ухудшение различения с увеличением громкости.

ФУНГ (патологическое увеличение восприятия громкости или способность слышать громкие звуки нормально, несмотря на тугоухость) выявляется, когда больной сравнивает громкость звуков в пораженном ухе с громкостью в нормальном ухе. При сенсорной тугоухости в пораженном ухе ощущение громкости с каждым приростом интенсивности увеличивается в большей степени, чем это происходит в нормальном ухе. При невральнои тугоухости громкость в пораженном ухе с увеличением интенсивности звука возрастает не больше, чем в нормальном, а иногда даже уменьшается.

Ослабление акустического рефлекса, упоминавшееся выше, т.е. адаптация, или затухание рефлекса во времени при непрерывном предъявлении тона (особенно с частотой <2000 Гц), лишь незначительно изменяется по сравнению с нормой при сенсорной тугоухости, но очень сильно - при невральной.

Чувствительность к небольшим приращениям интенсивности можно выявить, если предъявить постоянный тон выше слухового порога (аудиометрического нуля), равного 75 дБ, и затем через нерегулярные интервалы на короткое время увеличивать интенсивность звука на 1 дБ. Процент небольших приращений, которые больной смог заметить, служит индексом чувствительности к кратким приращениям. Большая величина этого индекса (60-100%) характерна для сенсорной тугоухости, тогда как больной с невральнои тугоухостью сможет обнаружить меньше 30% небольших изменений интенсивности.

Патологическая адаптация констатируется, если больной перестает воспринимать непрерывный тон, интенсивность которого выше порога слышимости (угасание тона). При сенсорных поражениях это явление выражено незначительно, при невральных поражениях - очень сильно.

Некоторые из этих феноменов можно продемонстрировать с помощью аудиометра Бекеши, позволяющего больному контролировать интенсивность стимула. Больной должен нажимать кнопку, когда услышит звуковой сигнал, и это приводит к ослаблению звука. Когда сигнал уже не слышен, испытуемый отпускает кнопку и сила звука начинает возрастать. Таким образом больной прослеживает свой порог слышимости в обоих направлениях - при увеличении и при снижении интенсивности звука. На протяжении 6,5 мин частоту тона можно постепенно увеличивать от 100 до 10 000 Гц. Патологическая адаптация, если она имеет место, проявляется в угасании ответа на стимул постоянной силы; это угасание ответа можно уменьшить или устранить, прерывая звучание тона каждую секунду на 0,5 с. При тестировании постоянным и прерывистым тоном возможны пять типов соотношений между получаемыми кривыми.

При соотношении 1-го типа, характерного для нормально слышащих и для кондуктивной тугоухости, кривые для постоянных и прерывистых тонов совпадают.

При соотношении 2-го типа кривые совпадают вплоть до частоты 1000 Гц. При больших частотах порог для постоянных тонов примерно на 20 дБ выше порога для прерывистых тонов, и с увеличением частоты сдвиги (экскурсии) кривой для постоянных тонов становятся меньше. Такая картина характерна для сенсорной тугоухости (как при болезни Меньера) и указывает на слабовыраженную патологическую адаптацию.

При соотношении 3-го типа кривая для постоянных тонов резко отделяется от кривой для прерывистых тонов на более низкой частоте и экскурсии "постоянной" кривой не становятся меньше. Такое соотношение характерно для невральных поражений, таких как невриномы слухового нерва, и указывает на выраженную патологическую адаптацию.

При соотношении 4-го типа кривая для постоянных тонов отделена от "прерывистой" кривой на всех частотах, а экскурсии "постоянной" кривой могут становиться или не становиться меньше.

Такое соотношение указывает на активный патологический процесс в улитке (например, недавний приступ болезни Меньера) или ранние стадии невральных поражений. При соотношении 5-го типа видимые пороги для постоянных и прерывистых тонов разделены, но видимые пороги прерывистых тонов выше порогов для постоянных тонов. Это соотношение встречается при психогенной или симулируемой глухоте.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов ствола мозга - наиболее эффективный метод дифференцировки сенсорной тугоухости от невральнои. Используя компьютерное усреднение реакций на разные стимулы, можно зарегистрировать пять отчетливых электрических волн, генерируемых VIII нервом, стволом мозга и другими структурами в ответ на акустическую стимуляцию (волны I-V по классификации Джуэтта). Каждая волна, вероятно, исходит из определенной структуры в слуховом пути, например VIII нерва, кохлеарных ядер, верхнего оливарного комплекса, латеральной петли или нижнего бугорка четверохолмия. При поражениях VIII нерва возможно выпадение одной или нескольких волн, увеличение латентного периода после начала воздействия звукового сигнала и удлинение межволновых интервалов. При кохлеарных поражениях волны легко распознаются и латентные периоды остаются нормальными.

Если жалобы больного можно связать с поражением одного из черепных нервов (например, VIII), нужно провести тщательное неврологическое обследование. Оценка состояния слуховой части VIII нерва и его рецепторного органа рассмотрена в данном разделе. Дальнейшее обследование должно включать тестирование вестибулярных функций (см. ниже) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы с усилением изображения гадолинием для диагностики поражений VII или VIII черепных нервов.

Ред. Н. Алипов

"Отличия сенсорной и невральной тугоухости" - статья из раздела ЛОР-болезни

Читайте также в этом разделе: