Главная      Медицинская библиотека      Обратная связь

 

Медицинская поисковая система

Главная Неврология Лечение болей при злокачественных новообразованиях

Лечение болей при злокачественных новообразованиях

При злокачественных опухолях наблюдаются различные варианты болевых синдромов. Опухоль может инфильтрировать кости или мягкие ткани, сдавливать или инфильтрировать нервы или кровеносные сосуды, вызывать непроходимость полых внутренних органов. Хронические боли могут возникать также в результате операций, химиотерапии и лучевой терапии. Важно установить точный диагноз основного заболевания, так как специфическая терапия значительно облегчает лечение собственно болевого синдрома. Тем не менее адекватную анальгетическую терапию следует проводить, не дожидаясь завершения диагностических поисков.

Неопиоидные анальгетики

Лечение боли основано на поэтапном применении анальгетиков. При лечении легкой или умеренной боли эффективными часто оказываются неопиоидные анальгетики, особенно ацетаминофен и нестероидные противовоспатительные средства (НСПВС) (см. также о ревматоидном артрите). Применяются различные виды НСПВС, различающиеся по стоимости, продолжительности действия, побочным эффектам. Результаты их применения у конкретного больного часто непредсказуемы. В отличие от опиоидов НСПВС не вызывают физической зависимости или толерантности. Всем им свойствен эффект насыщения, возникающий обычно при превышении рекомендуемых начальных доз. Если начальные дозы хорошо переносятся, но не обеспечивают достаточной анальгезии, применяются более высокие дозы. Если при этом болеутоляющее действие возрастает, но все еще остается недостаточным, а эффект насыщения не проявляется, необходимо дальнейшее увеличение дозы. Таким образом, подбор дозы производится эмпирически, и ее повышение лимитируется токсичностью. Доза не должна более чем в 1,5-2 раза превышать обычно рекомендуемые начальные дозы. При использовании относительно высоких доз больного необходимо раз в месяц обследовать на наличие скрытой крови в кале и проводить клинический анализ крови, исследование электролитов, печеночные и почечные функциональные пробы.

Опиоидные анальгетики

Опиоиды - обычно пропоксифен, кодеин или оксикодон - добавляют в тех случаях, когда одни лишь неопиоидные анальгетики оказались неэффективными. Каждый из этих опиоидов выпускается в виде комбинированных таблеток (аспирин с оксикодоном, ацетаминофен с кодеином и т.п.). Эти препараты принимают по часам до достижения максимальной суточной дозы неошоидного средства (например, 2 таблетки, содержащие 325 мг ацетаминофена и 5 мг оксикодона, каждые 3 ч). Если нужный результат при этом не достигается, опиоидный препарат назначают отдельно, а его дозу увеличивают, пока не наступит необходимый эффект или не проявится побочное действие.

Применяющиеся опиоидные анальгетики описаны выше. Выбор того или иного опиоида для лечения сильной боли производится эмпирически. Наиболее широко используется морфин, однако может быть выбран и другой препарат в зависимости от имеющегося опыта его применения, его стоимости (наиболее дешевый препарат - метадон) или доступности. Должны учитываться фармакокинетические характеристики; опиоиды с коротким периодом полужизни - морфин и гидроморфин - являются препаратами выбора для пожилых больных, у которых больше риск развития токсических эффектов вследствие накопления препаратов в плазме. Применение меперидина лимитируется возможностью его побочного действия на ЦНС, описанного выше при рассмотрении синтетических опиоидов.

Роль частичных опиоидных агонистов тоже ограниченна, так как они могут вызывать острый абстинентный синдром у больных с физической зависимостью от опиоидов. Пентазоцин (в сочетании с налоксоном) - единственный препарат этой группы, который можно принимать внутрь, однако он обладает выраженным психотомиметическим действием.

Для того чтобы произвести смену препарата или способа его введения, необходимо знать эквианалыетические дозы опиоидов. Перекрестная толерантность к разным препаратам бывает неполной, поэтому вновь назначаемый препарат нужно вводить в дозе, составляющей 50% от эквианальгетической. Продолжительность анальгезии при использовании различных опиоидов мало варьирует, несмотря на значительную разницу их Т1/2 в плазме, поэтому в большинстве случаев в начале лечения препараты надо вводить каждые 3-4 ч. Поскольку стабильный уровень препарата в крови достигается лишь по прошествии 4-5 Т1/2, при использовании лекарств с длительным Т1/2 (например, леворфанола и метадона) имеется риск отставленного токсического действия, развивающегося по мере накопления препарата в крови. Таким образом, применять препараты с длительным Т1/2 ориентируясь на потребности больного, можно лишь с большой осторожностью; переход же на регулярный прием рекомендуется только после достижения стабильной концентрации препарата. В период подбора дозы особенно важно тщательно наблюдать за состоянием больного.

Пути введения. По возможности препараты должны назначаться внутрь, что позволяет увеличить продолжительность их действия и избежать быстрых колебаний их уровня в плазме. Одна из эффективных методик основана на использовании добавочных доз. Помимо регулярного (по часам) приема препарата назначается дополнительный прием анальгетика с коротким Т1/2 (в качестве основного и дополнительного лучше использовать один и тот же препарат) каждые два часа до достижения нужного эффекта. Добавочную дозу подбирают эмпирически, ориентируясь на основную дозу (например, назначают 15 мг морфина внутрь каждые 2 ч до достижения эффекта, если основная доза составляла 30 мг каждые 4 ч). Суточную дозу основного препарата можно повысить, если постоянно сохраняется потребность в добавочных дозах или если они оказываются неэффективными.

В попытках усилить анальгезию и уменьшить побочные эффекты были разработаны различные методики применения и пути введения препаратов. Таблетки морфина с медленным высвобождением анальгетика позволяют принимать его через 8-12 ч, что предпочтительно для некоторых больных. Парентеральное введение производят при неэффективности или невозможности приема препарата внутрь. Внутривенное введение часто бывает наиболее эффективным способом обезболивания. Продленные внутривенные или подкожные инфузии показаны в тех случаях, когда при повторных парентеральных введениях возникает выраженный болюсный эффект, например развитие токсической реакции на пике дозы или "прорыв" боли на поздней фазе интервала между введениями, когда терапевтическая концентрация в крови еще сохраняется. К инфузионным системам может быть добавлено специальное устройство, позволяющее больному самому определить момент дополнительного введения препарата и контролировать таким образом уровень анальгезии.

Эпндуральное и эндолюмбальное введение опиоидов - новейшие методики, требующие специального умения. Активируя опиоидные рецепторы на спинальном уровне, они могут обеспечивать достаточную анальгезию при меньшей вероятности побочных эффектов. Главные проблемы при их использовании связаны с супраспинальным перераспределением препарата, приводящим к отсроченным токсическим реакциям, и с развитием толерантности к вводимому таким способом препарату, а также перекрестной толерантности к системно вводимым опиоидам. Мнения о значении этих методик для лечения боли при злокачественных опухолях противоречивы.

При применении опиоидов часто возникает толерантность (потребность в больших дозах для достижения прежнего эффекта). Первым ее симптомом бывает сокращение времени анальгезии. У онкологических больных необходимость повышать дозу обычно связана с прогрессированием опухоли, приводящим к усилению боли; хотя одновременно может развиваться и толерантность к препаратам, сама по себе она редко требует увеличения дозы.

Между феноменами физической и психической зависимости имеется кардинальное различие.

Физическая зависимость - фармакологический процесс, проявляющийся абстинентным синдромом в случае резкой отмены опиоидного препарата или назначения его антагониста.

Психическая зависимость представляет собой поведенческий синдром, в основе которого лежит патологическая фиксация внимания на процессе использования и приобретения лекарства, приводящая к избыточному накоплению больным различных препаратов, их частой смене и неоправданному завышению до.

В то время как физическая зависимость возникает практически у всех больных, длительно принимающих опиоиды по поводу хронической боли, психическая зависимость возникает чрезвычайно редко, и ее не следует опасаться, решая вопрос о начале лечения опиоидными препаратами и о повышении их дозы при раке.

Для усиления анальгезии к опиоидам можно добавлять НСПВС. Имеются данные, что НСПВС особенно эффективны при лечении костных болей. В определенных случаях облегчению боли могут способствовать и многие другие препараты, у которых анальгетический эффект не является основным; так, для лечения тяжелых костных болей применяются кортикостероиды (например, дексаметазон внутрь по 4 мг или более каждые 6 ч), которые эффективны также при боли, связанной с инфильтрацией нервных структур. При невропатических болях могут быть полезны трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин или доксепин в начальной дозе 10-25 мг внутрь на ночь с последующим повышением в течение 1-2 нед до 76-150 мг на ночь). Могут потребоваться и более высокие дозы этих препаратов, особенно при выраженной депрессии. При невропатических болях стреляющего характера эффективными могут оказаться антиконвульсанты и баклофен. При применении этих препаратов (за исключением фенитоина) начальная доза должна быть низкой и затем постепенно повышаться. Фенитоин можно сразу использовать в средней поддерживающей дозе (например, 300 мг/сут внутрь) либо назначать вначале в ударной дозе (например, по 500 мг внутрь 2 раза через 6 ч, затем по 300 мг/сут). Хотя связь между анальгетическим эффектом и уровнем препарата в крови не установлена, контроль за содержанием препарата в сыворотке позволяет оценить соблюдение больным режима его приема, а также определить эффективную базисную концентрацию, которая может служить точкой отсчета на будущее.

Вспомогательные препараты для коррекции побочных эффектов

При запорах, обычных в период лечения опиоидами, нужно увеличить содержание в пище растительных волокон до 10 г/сут и более, а также назначить препараты, размягчающие стул (например, докузат натрия в дозе 100 мг 2-4 раза в день), совместно с контактным слабительным (например, сенной) или без него. Прием сенны начинают с низкой дозы; в дальнейшем при необходимости ее можно повысить. При хронических запорах рекомендуют периодический прием (каждые 2-3 дня) осмотических слабительных (например, цитрата магния) или ежедневный прием лактулозы (например, по 15 мл 2 раза в день).

Сонливость можно уменьшить с помощью метилфенидата в дозе 5-20 мг 1-2 раза в день или декстроамфетамина по 2,5-10 мг внутрь 1-3 раза в день.

При тошноте применяют гидроксизин (25-50 мг внутрь каждые 6 ч), метоклопрамид (10-20 мг каждые 6 ч) или обладающие противорвотным действием фенотиазины (например, прохлорперазин по 10 мг внутрь каждые 6 ч).

Угнетение дыхания редко встречается у больных, длительно принимающих опиоиды, поскольку толерантность к этому эффекту развивается быстро. Возникает же это осложнение, как правило, при наличии способствующего ему патологического процесса, который нужно выявить. Если оно возникло у больного с физической зависимостью, необходимо произвести медленное осторожное введение в вену разбавленного раствора налоксона (0,4 мг препарата разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), ориентируясь в дозировке на частоту дыхания, а не на уровень бодрствования. При этом нужна осторожность во избежание развития абстинентного синдрома. Налоксон вводят повторно или в виде длительной инфузии до тех пор, пока уровень опиоида в плазме не снизится. При применении опиоидов с длительным Т1/2 (например, метадона) на это может потребоваться несколько дней.

Нелекарственные методы лечения боли

Такие методы снятия боли при злокачественных новообразованиях иногда могут использоваться врачами без специальной подготовки. Кроме того, есть много других, специальных анестезиологических, нейрохирургических и инвазивных методик нейростимуляции. Контролируемые исследования этих методов не проводились, однако на больших группах больных получены данные, подтверждающие их эффективность. Возможности тех или иных методов с точностью не установлены. Для того чтобы широко использовать их на практике, необходима специальная экспертиза, проведенная в специализированных центрах. Эти методы наиболее эффективны при лечении локализованной боли и должны применяться только в тех случаях, когда обычные неинвазивные методы не привели к успеху. Единственное исключение из этого правила составляет методика анестезии, основанная на невролизе чревного сплетения, при лечении болей в средней части живота, положительный эффект которой при раннем применении перевешивает риск потенциальных осложнений.

Ред. Н. Алипов

"Лечение болей при злокачественных новообразованиях" - статья из раздела Неврология

Читайте также в этом разделе:

©Эффективная медицина
2004-2020