Главная      Медицинская библиотека      Обратная связь

 

Медицинская поисковая система

Главная Эндокринология Пероральные сахаропонижающие средства

Пероральные сахаропонижающие средства

Пероральные сахаропонижающие средства не применяются для лечения инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), поскольку они не предотвращают симптомов гипергликемии или диабетического кетоацидоза (ДКА) у таких больных. Существуют два класса таблеток - пероральных сахаропонижающих средств - препараты сульфанилмочевины и бигуаниды (например, фенформин).

Бигуаниды

Бигуаниды в настоящее время для лечения ИНЗСД в США не применяют (прием фенформина связывают с возрастанием частоты лактоацидоза). В России и странах Европы эндокринологи умеют правильно применять эти эффективные лекарственные средства. К ним относятся таблетки: Глюкофаж, Сиофор, Метформин. Самостоятельный прием (без контроля врача) недопустим!

Препараты сульфанилмочевины

Препараты сульфанилмочевины снижают уровень глюкозы в плазме преимущественно за счет стимуляции секреции инсулина, но еще и потому, что усиливают эффекты инсулина в некоторых тканях-мишенях и тормозят образование глюкозы в печени.

Эти препараты различаются по силе и продолжительности действия; они связываются с белками плазмы, вступая с ними в ионные и неионные взаимодействия. Толбутамид, хлорпропамид, ацетогексамид и толазамид образуют с белками ионные связи, и длительность их действия может меняться под влиянием средств, ослабляющих эти связи (фенилбутазона, салицилатов, сульфаниламидов). Все препараты сульфанилмочевины метаболизируются в печени, но только толбутамид и толазамид инактивируются исключительно в печени. Примерно 30% хлорпропамида в норме выводится с мочой; главный печеночный метаболит ацетогексамида высокоактивен и тоже выводится с мочой, поэтому у лиц с нарушением функций почек применение этих двух соединений увеличивает опасность гипогликемии.

Относительно применения препаратов сульфанилмочевины мнения специалистов расходятся. Некоторые предпочитают назначать инсулин во всех случаях, когда больным с ИНЗСД для снижения гипергликемии недостаточно похудания. При этом подчеркивается, что препараты сульфанилмочевины не являются быстрым и эффективным средством лечения или профилактики симптоматической гипергликемии при ИНЗСД, а у больных, страдающих ожирением, но с бессимптомной гипергликемией, эти препараты не всегда позволяют добиться нужного уровня глюкозы в плазме.

Другие специалисты предпочитают по возможности избегать инсулинотерапии при ИНЗСД; при этом они исходят из того, что у большинства больных с ИНЗСД и так имеется гиперинсулинемия, которая может быть причиной атеросклеротических осложнений (хотя обоснованность этой точки зрения оспаривается).

Еще одной причиной для применения таблеток сульфанилмочевины служит предпочтительность перорального приема лекарств перед инъекционной терапией, а также тот факт, что эти препараты вызывают гипогликемию менее часто, чем инсулин, хотя в некоторых случаях они все же приводят к тяжелой и длительной гипогликемии (об осложнениях лечения препаратами сульфанилмочевины см. ниже).

Большинство специалистов считают, что попытки использования препаратов сульфанилмочевины оправданы в случаях, когда у тучных больных с ИНЗСД гипергликемия бессимптомна и ее не удается в достаточной степени снизить простыми усилиями по ограничению массы тела. Однако эти препараты, как правило, наиболее эффективны именно у тех больных с ИНЗСД, у которых одно только снижение массы тела несколько уменьшает гипергликемию, и у всех получающих такие препараты больных необходимо продолжать мероприятия по ликвидации ожирения и поддержанию нормальной массы тела. Если пероральная терапия не позволяет достичь желаемого уровня глюкозы в плазме, следует ее прекратить и начать лечение инсулином.

Начинать пероральную терапию многие специалисты предпочитают с препаратов короткого действия, причем большинство не рекомендуют использовать комбинации различных препаратов.

Аллергические реакции и другие побочные эффекты (например, холестатическая желтуха) встречаются сравнительно редко. Хлорпропамид и ацетогексамид нельзя назначать больным с нарушенной функцией почек, а хлорпропамид нельзя, кроме того, использовать для лечения пожилых людей, поскольку он иногда вызывает синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона (СНПАДГ), гипонатриемию и снижение интеллекта (впрочем, последнее у пожилых больных не всегда можно отнести на счет влияния лекарственных средств).

Лечение начинают с малых доз, корректируя их каждые несколько дней, пока не будет достигнут желаемый эффект или максимальная рекомендованная доза. Примерно у 10-20% больных эффект в начале лечения отсутствует (первичная резистентность), а больные, не реагирующие на один из препаратов сульфанилмочевины, не будут реагировать и на другие. Среди тех больных, у которых такие препараты вначале оказываются эффективными, у 5-10% в течение года появляется вторичная резистентность.

Осложнения лечения препаратами сульфанилмочевины. Наиболее серьезное осложнение - гипогликемия; данные о ее частоте сильно расходятся. В одном из проспективных исследований выявлена наиболее высокая ее частота - 19 случаев на 1000 больных в год. Гипогликемию может вызвать любой препарат сульфанилмочевины, но чаще всего - длительнодействующие препараты (глибурид, хлорпропамид). Предрасполагающими факторами являются возраст, патология почек, печени и сердечно-сосудистой системы, а также уменьшение приема пищи. Вызываемая препаратами сульфанилмочевины гипогликемия может быть тяжелой и продолжаться в течение нескольких дней после прекращения лечения даже в тех случаях, когда она развивается у больных, получающих толбутамид, длительность действия которого составляет обычно 6-12 ч. В недавно проведенном исследовании было показано, что смертность среди больных, госпитализированных по поводу гипогликемии, вызванной препаратами сульфанилмочевины, составляет 4,3%. Поэтому всех получающих препараты сульфанилмочевины больных в случае возникновения у них гипогликемии необходимо госпитализировать, поскольку даже если гипогликемия у них вначале быстро купируется, они должны оставаться под тщательным наблюдением в течение 2-3 дней.

Ред. Н. Алипов

"Пероральные сахаропонижающие средства" - статья из раздела Эндокринология

Читайте также в этом разделе:

©Эффективная медицина
2004-2020