 |
Пероральные сахаропонижающие средства
Пероральные сахаропонижающие средства не применяются для лечения инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), поскольку они не предотвращают симптомов гипергликемии или диабетического кетоацидоза (ДКА) у таких больных. Существуют два класса таблеток - пероральных сахаропонижающих средств - препараты сульфанилмочевины и бигуаниды (например, фенформин).
Бигуаниды
Бигуаниды в настоящее время для лечения ИНЗСД в США не применяют (прием фенформина связывают с возрастанием частоты лактоацидоза). В России и странах Европы эндокринологи умеют правильно применять эти эффективные лекарственные средства. К ним относятся таблетки: Глюкофаж, Сиофор, Метформин. Самостоятельный прием (без контроля врача) недопустим!
Препараты сульфанилмочевины
Препараты сульфанилмочевины снижают уровень глюкозы в плазме преимущественно за счет стимуляции секреции инсулина, но еще и потому, что усиливают эффекты инсулина в некоторых тканях-мишенях и тормозят образование глюкозы в печени.
Эти препараты различаются по силе и продолжительности действия; они связываются с белками плазмы, вступая с ними в ионные и неионные взаимодействия. Толбутамид, хлорпропамид, ацетогексамид и толазамид образуют с белками ионные связи, и длительность их действия может меняться под влиянием средств, ослабляющих эти связи (фенилбутазона, салицилатов, сульфаниламидов). Все препараты сульфанилмочевины метаболизируются в печени, но только толбутамид и толазамид инактивируются исключительно в печени. Примерно 30% хлорпропамида в норме выводится с мочой; главный печеночный метаболит ацетогексамида высокоактивен и тоже выводится с мочой, поэтому у лиц с нарушением функций почек применение этих двух соединений увеличивает опасность гипогликемии.
Относительно применения препаратов сульфанилмочевины мнения специалистов расходятся. Некоторые предпочитают назначать инсулин во всех случаях, когда больным с ИНЗСД для снижения гипергликемии недостаточно похудания. При этом подчеркивается, что препараты сульфанилмочевины не являются быстрым и эффективным средством лечения или профилактики симптоматической гипергликемии при ИНЗСД, а у больных, страдающих ожирением, но с бессимптомной гипергликемией, эти препараты не всегда позволяют добиться нужного уровня глюкозы в плазме.
Другие специалисты предпочитают по возможности избегать инсулинотерапии при ИНЗСД; при этом они исходят из того, что у большинства больных с ИНЗСД и так имеется гиперинсулинемия, которая может быть причиной атеросклеротических осложнений (хотя обоснованность этой точки зрения оспаривается).
Еще одной причиной для применения таблеток сульфанилмочевины служит предпочтительность перорального приема лекарств перед инъекционной терапией, а также тот факт, что эти препараты вызывают гипогликемию менее часто, чем инсулин, хотя в некоторых случаях они все же приводят к тяжелой и длительной гипогликемии (об осложнениях лечения препаратами сульфанилмочевины см. ниже).
Большинство специалистов считают, что попытки использования препаратов сульфанилмочевины оправданы в случаях, когда у тучных больных с ИНЗСД гипергликемия бессимптомна и ее не удается в достаточной степени снизить простыми усилиями по ограничению массы тела. Однако эти препараты, как правило, наиболее эффективны именно у тех больных с ИНЗСД, у которых одно только снижение массы тела несколько уменьшает гипергликемию, и у всех получающих такие препараты больных необходимо продолжать мероприятия по ликвидации ожирения и поддержанию нормальной массы тела. Если пероральная терапия не позволяет достичь желаемого уровня глюкозы в плазме, следует ее прекратить и начать лечение инсулином.
Начинать пероральную терапию многие специалисты предпочитают с препаратов короткого действия, причем большинство не рекомендуют использовать комбинации различных препаратов.
Аллергические реакции и другие побочные эффекты (например, холестатическая желтуха) встречаются сравнительно редко. Хлорпропамид и ацетогексамид нельзя назначать больным с нарушенной функцией почек, а хлорпропамид нельзя, кроме того, использовать для лечения пожилых людей, поскольку он иногда вызывает синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона (СНПАДГ), гипонатриемию и снижение интеллекта (впрочем, последнее у пожилых больных не всегда можно отнести на счет влияния лекарственных средств).
Лечение начинают с малых доз, корректируя их каждые несколько дней, пока не будет достигнут желаемый эффект или максимальная рекомендованная доза. Примерно у 10-20% больных эффект в начале лечения отсутствует (первичная резистентность), а больные, не реагирующие на один из препаратов сульфанилмочевины, не будут реагировать и на другие. Среди тех больных, у которых такие препараты вначале оказываются эффективными, у 5-10% в течение года появляется вторичная резистентность.
Осложнения лечения препаратами сульфанилмочевины. Наиболее серьезное осложнение - гипогликемия; данные о ее частоте сильно расходятся. В одном из проспективных исследований выявлена наиболее высокая ее частота - 19 случаев на 1000 больных в год. Гипогликемию может вызвать любой препарат сульфанилмочевины, но чаще всего - длительнодействующие препараты (глибурид, хлорпропамид). Предрасполагающими факторами являются возраст, патология почек, печени и сердечно-сосудистой системы, а также уменьшение приема пищи. Вызываемая препаратами сульфанилмочевины гипогликемия может быть тяжелой и продолжаться в течение нескольких дней после прекращения лечения даже в тех случаях, когда она развивается у больных, получающих толбутамид, длительность действия которого составляет обычно 6-12 ч. В недавно проведенном исследовании было показано, что смертность среди больных, госпитализированных по поводу гипогликемии, вызванной препаратами сульфанилмочевины, составляет 4,3%. Поэтому всех получающих препараты сульфанилмочевины больных в случае возникновения у них гипогликемии необходимо госпитализировать, поскольку даже если гипогликемия у них вначале быстро купируется, они должны оставаться под тщательным наблюдением в течение 2-3 дней.
Ред. Н. Алипов
"Пероральные сахаропонижающие средства" - статья из раздела Эндокринология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |