Главная    Лечебные направления    Медицинская библиотека    Контакты

Главная Гепатология Радиологическое исследование печени и желчных путей

Радиологическое исследование печени и желчных путей

Радиоизотопное сканирование, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) вытесняют традиционные методы исследования (например, оральную холецистографию, внутривенную холангиографию). Более инвазивные радиологические методики (например, эндоскопическая ретроградная холангиография) позволяют также использовать сложные технические средства в целях хирургического лечения.

Значение обзорной рентгенографии брюшной полости ограничивается идентификацией кальцификатов в печени и желчном пузыре, рентгеноконтрастных желчных камней и воздуха в желчном тракте. Можно выявить увеличение печени или селезенки и наличие асцита.

Оральная холецистография представляет собой простой, достоверный и практически безопасный способ исследования, однако у 25% больных развивается диарея, изредка у пациентов отмечаются аллергические реакции к йоду, содержащемуся в контрастном агенте. Иногда при использовании этого метода желчный пузырь не визуализируется и после дополнительного введения контрастного агента, несмотря на отсутствие явной причины, исключающей проникновение контрастного вещества в желчный пузырь (рвота, непроходимость привратника, мальабсорбция, синдром Дабина-Джонсона или выраженное гепатоцеллюлярное поражение печени). Чувствительность в отношении диагностики поражения желчного пузыря составляет около 95%, но специфичность много меньше. В то же время камни желчного пузыря и опухоли надежно идентифицируются и дифференцируются. Кроме определения анатомических особенностей желчного пузыря, с помощью оральной холецистографии можно также оценить проходимость пузырного протока и в меньшей степени концентрирующую функцию желчного пузыря.

Наполнение желчного пузыря рентгеноконтрастным веществом является важным критерием для оценки возможности лечения больного посредством билиарной литотрипсии и путем растворения желчных конкрементов желчными солями. Этот метод, кроме того, более эффективен, чем его основной конкурент УЗИ, для определения количества и типа камней (прозрачность означает, что камни из холестерола). Тем не менее, метод оральной холецистографии, считавшийся прежде золотым стандартом, в последнее время все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и меньшей частотой получения ложноотрицательных результатов. С помощью холесцинтиграфии также лучше оценивается наполнение и опорожнение желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на отражении звуковых волн от поверхностей, разделяющих ткани с различным акустическим сопротивлением. Работающие в режиме реального времени системы позволяют получать двумерные черно-белые изображения с частотой вплоть до 60/с, обеспечивая, таким образом, возможность визуализации органов в их динамике. Данные, полученные с помощью ультразвукового исследования, являются морфологическими, а не функциональными.

Для печени УЗИ лучше использовать при очаговых поражениях (больше I см в диаметре), чем при диффузных: обычно кисты выглядят как эхонегативные области (т.е., не дающие эхо-сигналов); плотные образования (например, опухоли или абсцессы) являются эхогенными (создающими высокую плотность эхо-сигналов). Возможность локализовать очаговые поражения позволяет проводить аспирацию и биопсию под контролем УЗИ.

УЗИ на сегодняшний день наименее дорогостоящий, наиболее безопасный и высокочувствительный метод визуализации желчной системы, особенно желчного пузыря. Достоверность выявления камней в желчном пузыре близка к 100%, хотя для достижения такого результата необходимо определенное мастерство оператора. Желчные камни интенсивно отражают УЗ-волны, оставляя за собой акустическую тень и при перемене положения больного могут перемещаться под действием силы тяжести. Размер камней можно охарактеризовать точно, но определить их количество иногда бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Критериями острого холецистита служат утолщенная стенка желчного пузыря, наличие вокруг него околопузырной жидкости, вклиненный в шейке желчного пузыря камень и болезненность желчного пузыря при пальпации во время исследования (эхографический симптом Мерфи). Полипы желчного пузыря являются частой случайной находкой. Карцинома выявляется в виде неспецифической плотной массы.

УЗИ весьма эффективно для оценки степени холестаза и проведения дифференцировки между внепеченочными и внутрипеченочными причинами желтухи. В норме желчные протоки выявляются как трубчатые структуры, не дающие эхо-сигналов. Общий проток обычно меньше 6 мм в диаметре; с возрастом он несколько увеличивается. Расширенные протоки фактически патогномоничны для внепеченочной непроходимости, но нормальные желчные протоки не могут абсолютно исключить этого состояния (в случае недавно возникшей или интермиттирующей обструкции). Камни обшего протока с помощью УЗИ определить нелегко, но наличие их можно предполагать, если общий проток расширен, а в желчном пузыре идентифицируются камни. Дополнительное преимущество метода состоит в визуализации поджелудочной железы, почек и кровеносных сосудов. Увеличенная головка поджелудочной железы или опухоль в ней, выявленные с помощью УЗИ, указывают на возможную причину холестаза или боли в верхней части живота.

Допплеровское УЗИ сосудов основано на измерении частоты УЗ-волн, отражаемых от движущихся эритроцитов. С помощью этого метода можно оценить состояние сосудов печени, особенно воротной вены, и направление кровотока.

Радиоизотопное сканирование основано на экстракции печенью инъецированного радиофармацевтического препарата из крови. Чаще всего используется радиоизотоп технеций-99т.

При регистрации печеночно-селезеночной сканограммы используют коллоидный раствор серы, меченный 99тТс, который быстро экстрагируется из крови ретикулоэндотелиальными клетками. В норме радиоактивность распределяется равномерно, и можно легко оценить положение, размер и очертания печени. При замещении клеток объемным образованием (например, киста, абсцесс, метастаз, опухоль печени) возникает "холодный" узел. Дифференцировке между очаговой узловатой гиперплазией и доброкачественной аденомой помогают ретикулоэндотелиальные клетки: их присутствие в очаге гиперплазии обусловливает захват последним изотопа, в клетках доброкачественных аденом радиоактивный изотоп не обнаруживается. Диффузное поражение печени (например, цирроз или гепатит) приводит к гетерогенному снижению поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличению поглощения их селезенкой и костным мозгом. В этих случаях может выявиться спленомегалия, но какой-либо патогномоничной картины изменений печени и селезенки нет. Обтурация печеночной вены сочетается с ослабленной визуализацией печени, за исключением хвостатой доли из-за ее особого дренажа непосредственно в нижнюю полую вену.

На сканограммах печени, полученных с использованием меченных радиоактивным технецием (99тТс) эритроцитов, можно видеть области измененного кровотока (например, артериовенозные пороки развития) и большого скопления крови (например, сосудистая опухоль). В последнем случае необходимы снимки с задержкой после введения изотопа.

Цитрат галлия-67 (67Ga) обычно концентрируется в области опухолевых и воспалительных поражений, создавая "горячие" узлы, но исследования с помощью этого агента в значительной степени вытеснены методами УЗ- и КТ-сканирования.

Для сканирования гепатобилиарной экскреторной системы методом холесцинтиграфии используют меченные технецием-99т (99тТс) производные иминодиуксусной кислоты (HIDA, DISIDA, P1P1DA), которые представляют собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь почти так же, как и билирубин. Перед исследованием больной не должен принимать пищу в течение по меньшей мере 2 ч. Клиренс нормальный при болезни Жильбера, но снижен при синдроме Дабина-Джонсона.

Для нормальной сканограммы характерно быстрое, равномерное поглощение печенью, быстрая экскреция в желчные протоки и возможность идентификации желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение I ч. При остром холецистите (с обструкцией пузырного протока) желчный пузырь по прошествии 1 ч не визуализируется. Хронический холецистит наиболее достоверно диагностируется, если желчный пузырь не удается визуализировать в течение 1 ч (иногда вплоть до 24 ч); а изредка его не удается увидеть вовсе. К сожалению, в некоторых случаях желчный пузырь при холецистите выглядит совершенно нормальным. Определенные факторы препятствуют визуализации желчного пузыря (например, выраженный холестаз со значительным увеличением уровня билирубина; длительность предварительного голодания <2 ч или >24 ч; прием некоторых лекарств).

С помощью холесцинтиграфии можно также оценить целостность гепатобилиарной системы (особенно важно определить, нет ли утечки желчи после операции или травмы) и ее анатомические особенности (от врожденных кист общего желчного протока до наличия анастомозов между общим желчным протоком и кишечником. После холецистэктомии такая билиарная сканограмма дает возможность количественно определить желчный дренаж и выявить дисфункцию сфинктера Одди. При желтухе новорожденных изображение гепатобилиарной системы помогает отличить гепатит новорожденных от атрезии желчных протоков.

При компьютерной томографии (КТ) с помощью расчета на ЭВМ воссоздаются аксиальные томограммы. Точность этого метода обусловлена чувствительностью КТ к вариациям плотности при различных поражениях печени. Дополнительное внутривенное введение контрастного материала помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и (косвенно) желчный тракт. С помощью КТ структуры печени выявляются более четко, чем при УЗИ: ни ожирение, ни наличие газа в кишечнике не мешают получению КТ данных.

Особенно полезно применение КТ для выявления объемных поражений (например, метастазы в печень); поджелудочная железа также хорошо идентифицируется при подозрении на внепеченочную причину непроходимости. КТ дает возможность обнаружить жировую инфильтрацию печени и увеличенную плотность печеночной паренхимы, связанную с перегрузкой железом. К недостаткам метода следует отнести его дороговизну и неизбежную лучевую нагрузку на пациента; оба фактора уменьшают частоту использования КТ в повседневной практике по сравнению с УЗИ.

Получение изображений с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) - перспективная экспериментальная технология, весьма полезная для обнаружения опухолей и выявления особенностей печеночного кровотока. Посредством МРТ можно характеризовать специфические особенности ткани и проводить мониторное наблюдение за ходом лечения.

Ред. Н. Алипов

"Радиологическое исследование печени и желчных путей" - статья из раздела Гепатология

Читайте также в этом разделе: